Pathomorphological characteristics of bisphosphonate osteonecrosis of the jaws

Full Text

Ш (л=2) (п=20) (п=13) (л=4) Я (п=1) Введение Бисфосфонатный остеонекроз челюстей (БОНЧ) - осложнение антирезорбтивной терапии, характеризующееся омертвением и оголением участка кости, которое сохраняется более 8 нед., с последующим прогрессированием процесса при условии отсутствия лучевой терапии на область головы в анамнезе [1, 2]. Впервые атипичное поражение челюстных костей у онкобольных, принимающих бисфосфонаты, описано R.E. Marx в 2003 г. [3] как единичное клиническое наблюдение. С течением времени частота встречаемости данного явления значительно увеличилась и достигла, по сведениям разных авторов, от 8 до 27% [4-7]. Осложнения остеонекроза в виде гнойно-воспалительных процессов околочелюстных тканей, патологического перелома челюсти, появления стойких свищевых ходов на коже и в полости рта значительно снижают качество жизни больных. Проблема бисфосфонатных остеонекрозов челюстей не потеряет своей актуальности ввиду широкого применения бисфосфонатов в рутинной химиотерапевтической практике [8]. Комплексная диагностика БОНЧ на сегодняшний день включает в себя множество методов (общеклинический, рентгенологический, иммунологический, биохимический и др.), среди которых определенное значение имеет патоморфологическое исследование биопсийного и операционного материала. Цель исследования - определение патоморфологической характеристики БОНЧ, оценка информативности данного метода с точки зрения прогнозирования исходов заболевания. Материал и методы Первоначально исследована доступная литература по данной тематике. Далее проведен ретроспективный анализ стационарных и амбулаторных карт отделения химиотерапии Ставропольского клинического консультативно-диагностического онкологического диспансера и отделения челюстно-лицевой хирургии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи Ставрополя за 2011-2016 гг. В исследование включены 30 человек с БОНЧ из обследованных 337 пациентов, получавших лечение бисфосфонатами, а также 10 человек с той же патологией, получавших бисфосфонаты в онкодиспансерах Пятигорска, Ростова-на-Дону, Краснодара (n = 40). Всем 40 пациентам проведено стандартное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование с целью выявления общесоматического статуса, возможности планирования оперативного вмешательства. Десяти (25%) пациентам по разным причинам оказана консервативная помощь без гистологического исследования кости, чтобы исключить дополнительное инфицирование. После определенного периода наблюдения и подготовки 30 (75%) человек принято решение о проведении им хирургического лечения, сопровождавшегося получением операционного материала, - кюретажа (п = 10), секвестрэктомии (п = 11), частичной резекции челюсти (n = 9). Препараты для патоморфологического анализа рассматривали в патолого-анатомическом отделении Городской клинической больницы скорой медицинской помощи Ставрополя. Использовались стандартная методика приготовления тонких срезов из парафиновых блоков и изготовление гистологических препаратов с окраской обзорными методиками гематоксилинэозином и пикрофуксином. После анализа полученные данные были разделены на 3 группы в соответствии со схожестью гистологической картины и соотнесены с клиническим исходом заболевания. Статистическая обработка полученных результатов включала расчет экстенсивных показателей для 70 лет и старше 60-69 лет 50-59 лет 40-49 лет 30-39 лет Рис. 1. Возрастной состав пациентов с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей (n = 40). Original article (п=2) Рис. 2. Распределение пациентов с бисфосфонатным остеонекрозом по ви ду основного онкопроцесса (п = 40). (л=26) Вероятность различных клинических исходов БОНч при трех вариантах патоморфологической картины заболевания, % Группа 1 Группа 2 Группа 3 Исход лечения тотальный остеонекроз (п = 13) асептический остеонекробиоз (п = 10) остеонекроз с явлениями регенерации (п = 7) Сохранение в полости рта участка оголенной кости челюсти либо свищевого хода (п = 21) 100 70 ± 14,49 14,29 ± 3,23 Клиническое выздоровление (п = 9) 0 30 ± 4,49 85,71 ± 13,23 Критерий Пирсона х2 64,368 Первично-множественный рак Саркома различных локализаций (л=4) Рак матки 3 (л=1) Рак простаты _ У/////////Л (л=6) Рак легкого %(п=1) Рак молочной железы случаев возникшего остеонекроза и критерия Пирсона х2 для оценки клинических исходов с учетом 95% доверительного интервала, вычисление средней арифметической величины (M) и стандартной ошибки среднего m (М ± т) для вариационных признаков, имеющих числовое значение, с применением стандартного специализированного пакета для статистического анализа - Statistica for Windows v. 6.0. Результаты и обсуждение Согласно проведенному обзору литературы, в описании патоморфологической картины БОНЧ некоторые исследователи указывают на выраженный воспалительный характер изменений в мягких тканях челюсти с участками некроза и остеолизиса костной ткани, наличие сосудистой реакции без инфильтрации, что свидетельствует о сходстве данного процесса с остеомиелитическим [9, 10]. У других описан асептический некроз с отсутствием характерных признаков воспаления, что говорит о преобладании антиангиогенного механизма заболевания [11, 12]. Однако в имеющихся источниках литературы не обнаружено проведенных аналогий между патоморфологическими данными и особенностями течения клинической картины БОНЧ, сведений о диагностической ценности метода для прогнозирования исходов заболевания. Среди включенных в исследование 40 (57,5 ± 7,82%) больных (17 мужчин и 23 женщины), из них 22 городских жителя и 18 из сельской местности (55 ± 7,87%). Наивысшая частота встречаемости остеонекроза зафиксирована у пациентов возрастной категории 60-65 лет (50 ± 7,91%), с онкопатологией молочной железы 65 ± 7,54%. Половозрастной состав обследуемых в абсолютных цифрах представлен на рис. 1 и 2, урбанизиро- ванность - на рис. 3, вид первичной онкопатологии - на рис. 4. В 1-ю группу отнесены пациенты (43,33 ± 9,05%), в образцах тканей которых выявлен тотальный остеонекроз с различной степенью выраженности перифокального гнойного воспаления. Из них: 12 было получено при кюретаже, 1 - при выполнении секвестрэктомии. В данной группе не удалось при однократном хирургическом вмешательстве ликвидировать участок оголения костной ткани. В группу 2 отнесены 10 пациентов (33,33 ± 8,61%), в препаратах тканей которых имелась картина некробиотических изменений костной ткани разной стадийности: от афункциональных костных структур с неравномерным чередованием компактной и губчатой ткани, с десквамированной надкостницей и паретическим расширением мелких кровеносных сосудов до наличия единичных костных балок с глубокими дистрофическими изменениями вплоть до некроза с отечными, инфильтрированными межбалочными пространствами. Данная картина указывает на асептическую природу некротического и воспалительного процесса. Препараты группы 2 получены при частичной резекции челюсти. У 3 пациентов однократное хирургическое вмешательство завершилось заживлением послеоперационных дефектов. В группу 3 отнесены 7 пациентов (23,33 ± 7,72%), в полученных образцах тканей которых указывается на наличие вокруг некротизированного костного вещества единичных остеокластов, грануляций, хотя при этом архитектоника костных структур нарушена за счет нечеткого рисунка костных пластин - некроза, скопления нейтрофильных лейкоцитов, колоний бактерий. Пациентам данной группы выполнялась секвестрэктомия, у 6 человек произошло постепенное закрытие послеоперационных дефектов грануляционной тканью с последующей эпите- лизацией. Рассчитав критерий Пирсона %2, установили, что вероятность клинического выздоровления была достоверно выше в группе 3 (р < 0,05), чем в группе 2, т. е. среди тех пациентов, у которых в полученных образцах тканей был выявлен остеонекроз с явлениями регенерации (см. таблицу). Заключение Патоморфологическая картина в костной ткани при БОНЧ представлена в трех вариантах: тотальный остеонекроз (43,33 ± 9,05%), асептический остеонекробиоз (33,33 ± 8,61%), остеонекроз с явлениями регенерации (23,33 ± 7,72%). Клиническое течение бисфосфонатного остеонекроза гистологически сопо- Оригинальная статья ставимо с дегенеративными и регенеративными проявлениями разной степени выраженности. Детальное изучение операционного материала позволяет прогнозировать исходы и успешность лечения данного заболевания. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Elena Mikhaylovna Spevak

«Stavropol state medical University» Ministry of healthcare of the Russian Federation

Email: cymbal.elena@mail.ru
post-graduate student of the Department of Operative Dentistry and Maxillofacial Surgery «Stavropol State Medical University» 355017, Stavropol

D. Yu Christoforando

«Stavropol state medical University» Ministry of healthcare of the Russian Federation

355017, Stavropol

References

Supplementary files