Analysis of dental clinic patients' rererrals to supervisory authority to assess the quality of medical care

Full Text

В настоящее время вопросам оценки качества медицинской помощи уделяют большое внимание [1]. Система оценки качества имеет несколько уровней, определяемых целями и характером процедуры ее проведения: внутренний, внешний, независимый и др. [2]. Несмотря на значительные успехи в сфере стандартизации медицинских услуг и разработки законодательной базы медицинской деятельности, в большинстве регионов России отсутствуют четкие алгоритмы рассмотрения жалоб пациентов по вопросам качества стоматологической помощи [3, 4]. В стоматологических кабинетах, где работает один врач, часто являющийся индивидуальным предпринимателем, создать врачебную комиссию и рассмотреть жалобу больного коллегиально невозможно [5]. Сложности оценки качества медицинской помощи связаны с отсутствием ведомственного акта, регламентирующего проведение экспертизы качества медицинской помощи; специальности эксперта в действующей номенклатуре и соответствующего профессионального стандарта. В России законом не определено понятие «врачебная ошибка» [6]. В связи с этим часто имеет место неверная трактовка данного термина, когда все случаи осложнений или недостижения желаемого результата, считаются врачебной ошибкой вне зависимости, имели ли место добросовестное заблуждение врача Оригинальная статья либо халатность, небрежность, профессиональное невежество. За период с 2010 по 2015 г. количество жителей Смоленска выросло с 326 000 до 330 049 человек. В городе работают более 100 частных стоматологических клиник. Количество врачей в них приближается к 300. Таким образом, исходя из среднего рекомендуемого количества врачей-стоматологов (5 врачей на 10 000 населения), можно только за счет частной стоматологии двукратно обеспечить население города стоматологической помощью. Распространено мнение, что наибольшее количество жалоб на качество оказанных медицинских услуг предъявляется в отношении врачей-стоматологов. К сожалению, данное мнение часто озвучивается средствами массовой информации. Цель работы - анализ частоты и причин обращения граждан по поводу качества оказания стоматологической помощи в частных стоматологических клиниках Смоленска и разработка мероприятий по ее дальнейшему совершенствованию. Материал и методы В Смоленске на протяжении 16 лет работает Смоленская областная общественная организация частнопрактикующих врачей-стоматологов (далее - общественная организация). В ее структуре создана и действует консультативная комиссия (далее - комиссия), которая по мере поступления претензий и заявлений пациентов стоматологических клиник по поводу оказания медицинской помощи проводит консилиумы. Цель работы комиссии - урегулирование спорных вопросов между пациентами и клиниками на досудебном (претензионном) этапе [4]. Задачи комиссии: консультации больных на всех этапах лечения (по направлению руководителей частных клиник), анализ качества оказания услуг и ведения медицинской документации при наличии жалоб пациентов (по направлению руководителей частных клиник или надзорных органов). Комиссия работает на безвозмездной основе, тесно сотрудничая с главным стоматологом Смоленской области, территориальным органом Росздравнадзора и Управлением Роспотребнадзора по Смоленской области, Управлением по потребительскому рынку и развитию предпринимательства администрации Смоленска. На основании определений федеральных и мировых судей судов, находящихся в Смоленске, экспертизу качества оказания медицинских услуг проводит Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы». Сложившаяся система предусматривает возможность решения спорных вопросов на уровне медицинской организации, надзорных органов, общественной организации, суда. Анализ 4-летней работы комиссии (протоколов совещаний, заключений, рентгенограмм, диагностических моделей зубных рядов пациентов) и отчетов Смоленского областного бюро судебно-медицинской экспертизы лег в основу данной статьи. Результаты исследования Результаты исследования представлены в таблицах. Согласно представленным данным, в 95,5% рассмотренных случаев оказания стоматологической помощи в той или иной степени имели место нарушения лечебно-диагностического процесса. В структуре видов помощи преобладали жалобы по двум направлениям: стоматология ортопедическая и стоматология хирургическая, что согласуется с данными, приводимыми в отечественной литературе [7, 8]. Самые серьезные опасения вызывает тенденция работы стоматологов-ортопедов при отсутствии санации рта и несоблюдении принципов специальной подготовки к протезированию. Несмотря на доступность в городе компьютерной томографии, сохраняется проблема планирования имплантации. Скорее всего она имеет в большей степени организационную основу, связанную в том числе с несогласованностью действий стоматолога-хирурга и стоматолога-ортопеда. Установленное в 77,3% обращений граждан нарушение порядка ведения медицинской документации вызывает у членов комиссии обеспокоенность, поскольку правление общественной организации ежегодно перерабатывает утвержденные ранее формы договора с потребителем (заказчиком), приложений к договору, форм отказа от медицинского вмешательства, журналов и протоколов системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Внедрение их часто не контролируется главными врачами клиник. Основные недостатки Таблица 1. Структура обращений пациентов стоматологических клиник в консультативную комиссию по видам услуг Критерии анализа 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. Всего... Число обращений пациентов 8 10 13 13 44 В том числе: дефекты оказания услуг по стоматологии ортопедической 4 3 5 4 16 дефекты оказания услуг по стоматологии терапевтической 1 2 2 1 6 дефекты оказания услуг по стоматологии хирургической 2 2 4 4 12 дефекты оказания услуг по ортодонтии - 1 1 1 3 дефекты оказания услуг по нескольким видам помощи 1 1 1 2 5 дефекты ведения медицинской документации 7 8 9 10 34 отсутствие объективных доказательств некачественного оказания услуг - 1 - 1 2 Original article Таблица 2. Структура причин обращений пациентов стоматологических клиник в консультативную комиссию по поводу установки имплантатов и протезирования зубов Критерии анализа 2011 дефекты работы врача стоматолога-ортопеда 6 дефекты подготовки к протезированию, в том числе отсут- 12 ствие санации рта медицинской помощи в различных отраслях медицины ежегодно увеличивается на 5-6%. Так, в 2011 г. проведена 51 экспертиза, в 2012 г. - 56, в 2013 г. - 74, а в 2014 г. - 69. Структура направлений (отношений, запросов) на экспертизу в зависимости от вида медицинской деятельности представлена в табл. 4. Из табл. 4 следует, что среди 10 медицинских специальностей «Стоматология» по частоте экспертиз занимает 7-е место. Таблица 3. Результаты работы консультативной комиссии Критерии анализа 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. Всего... Решение конфликтов на досудебном этапе (возврат денежных средств, исправление дефектов медицинских услуг) 7 8 6 9 30 Решение конфликтов на судебном этапе с привлечением экспертов общественной организации - - 1 2 3 Разработка и переработка образцов документов для стоматологических клиник 12 14 9 16 51 Образовательные мероприятия для врачей-стоматологов 6 5 4 4 19 Таблица 4. Структура экспертиз (исследований) в зависимости от вида медицинской деятельности в Смоленске Специальность 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. Всего... Хирургия 22 28 33 28 111 Кардиология - 1 3 6 10 Инфекционные болезни - 2 - 1 3 Неврология 1 3 3 9 16 Стоматология - 1 2 5 8 Пульмонология 6 1 8 2 17 Акушерство, гинекология, неонатология, педиатрия 10 15 19 13 57 Анестезиология, реаниматология 6 4 2 4 16 Офтальмология 2 1 - - 3 Другие специальности 2 2 3 2 9 Обращения пациентов по поводу установки имплантатов и протезирования зубов В том числе: дефекты планирования имплантации дефекты установки имплантатов оформления документации: формулировки диагнозов не соответствуют МКБ-10; не заполняется зубная формула; отсутствие обоснования применяемых методов лечения, лучевых нагрузок при рентгенографии, эпикриза, приложений к договору (информированное добровольное согласие, смета, анкета о состоянии здоровья). Запись «депульпация по ортопедическим показаниям» обнаружена в 9,8% карт стоматологических больных, что является серьезным нарушением порядка оказания медицинских услуг и может рассматриваться как факт причинения вреда здоровью пациента. В ряде частных клиник пользуются не установленной формой карты стоматологического больного (043/у), а разработанной самостоятельно, что противоречит рекомендациям Министерства здравоохранения. Что касается деятельности Смоленского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, то количество проводимых экспертиз по вопросам качества 2014 гг. 7 Обсуждение результатов Оказание стоматологической помощи в частных клиниках Смоленска происходит в условиях конкуренции. В целом количество официальных обращений граждан в надзорные органы по поводу качества оказания стоматологической помощи не превышает 15 в год. В структуре судебномедицинских экспертиз стоматологическая помощь не входит в пятерку лидирующих специальностей. Определенная часть конфликтных ситуаций решается посредством заключения соглашения между клиникой и пациентом. Совершенствованию показателей работы частных стоматологических клиник способствует деятельность Смоленской областной общественной организации частнопрактикующих врачей- стоматологов. Заключение Дальнейшие меры по повышению качества оказания стоматологической помощи должны предприниматься на всех уровнях здравоохранения. На уровне медицинской организации: внедрение системы ме- Оригинальная статья неджмента качества как инструмента контроля качества и безопасности медицинской деятельности, применение клинических рекомендаций в работе клиники, взаимодействие с действующими общественными профессиональными сообществами. На уровне общественной профессиональной организации: ежеквартальный анализ причин обращений пациентов стоматологических клиник по поводу качества стоматологической помощи, планирование и проведение на основании мониторинга образовательных мероприятий, внедрение системы общественной аккредитации частных стоматологических клиник, активное участие в обсуждении проектов нормативных актов в сфере здравоохранения. На уровне органов государственной власти, уполномоченных осуществлять контрольно-надзорные функции в сфере здравоохранения: разработка стандартов оказания помощи лицам со стоматологическими заболеваниями на основании научных исследований, контролируемых государством; уточнение полномочий, прав, регламента участия профессиональных общественных организаций в выполнении отдельных функций в сфере регулирования здравоохранения; разработка ведомственного нормативного акта, регламентирующего проведение экспертизы качества медицинской помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

Victoria Rudol’fovna Shashmurina

Smolensk State Medical University

Email: shahmurina@yandex.ru
dr. med. sci., associate Professor, head. the Department of dentistry, faculty of additional professional education «Smolensk state medical University of the Ministry of health of Russia; Chairman of the Smolensk regional public organization ofprivately practicing dentists 214019, Smolensk, Russia

A. B Andreykin

Smolensk State Medical University

214019, Smolensk, Russia

I. V Osin

Smolensk State Medical University

214019, Smolensk, Russia

M. S Fedorova

Smolensk State Medical University

214019, Smolensk, Russia

References

Supplementary files