FRACTURES OF THE MANDIBLE AT THE BODY AND ANGLE REGION: PATTERNS, EPIDEMIOLOGY, DIAGNOSTIC PRINCIPLES. PART I

Full Text

Введение В экономически развитых странах частота травм и несчастных случаев занимает 3-е место в структуре причин смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований), 2-е - среди причин первичной инвалидности и заболеваний с временной нетрудоспособности. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно от травм умирают до 300 тыс. человек трудоспособного возраста и более 7 млн травмированных становятся инвалидами [1]. Цель статьи - анализ литературных данных в области челюстно-лицевой хирургии по вопросам структуры и эпидемиологии, а также рассмотрение принципов диагностики переломов нижней челюсти. Статистика травм челюстно-лицевой области В последние годы в структуре общего травматизма увеличился удельный вес челюстно-лицевой травмы (ЧЛТ); пациенты из городов с переломами костей лицевого черепа составляют до 40% госпитализированных [2]. Это свидетельствует о медицинской и социальной значимости данной патологии. Согласно эпидемиологическим исследованиям, наиболее частыми причинами ЧЛТ становятся дорожно-транспортные происшествия (43,9%) и нападения (26,7%). Другие причины в порядке убывания: ЧЛТ от падения (16,5%), несчастные случаи на производстве (9,5%), спортивные травмы челюстно-лицевой области (ЧЛО) (3,18%). По другим данным, среди причин ЧЛТ на 1-м месте находится бытовая травма (82,7%), а дорожно-транспортная составляет 11,8%; при этом уменьшение количества пациентов, получивших ЧЛТ на производстве, связывают со спадом последнего в постсоветских странах и нынешними кризисными явлениями в экономике разных стран [3]. Как свидетельствуют данные специализированных челюстно-лицевых клиник, дорожно-транспортная травма и травма при падении с высоты отличаются от других видов ЧЛТ множественностью и наибольшей тяжестью переломов костей ЛЧ [4]. Кроме того, большинство пациентов с ЧЛТ трудоспособного возраста, что определяет социальную значимость данной патологии. Согласно эпидемиологическим данным, преобладающее число пострадавших относятся к возрастной категории 21-30 и 31-40 лет (28,5 и 26,6% соответственно), тогда как в возрастных группах 15-20 и 41-50 лет частота ЧЛТ имеет сопоставимые уровни (16,7 и 15,7% соответственно), а в группе 51-60 лет составляет 9,1% и уменьшается в возрастном периоде после 60 лет (3,3%). Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что переломы нижней челюсти (НЧ) занимают ведущее место среди повреждений лицевого черепа [5-7]. Пациенты этой категории составляют от 67 до 87% госпитализированных по поводу травм тканей ЧЛО [8-10]. При этом у 60% отмечают односторонний перелом НЧ [11], из них у 20,2% переломы тела НЧ [3]. Двусторонние переломы НЧ составляют более 40%, что обусловлено формой кости (в виде «подковы») и двойной фиксацией ее у основания черепа [12]. У 32,5% пациентов с переломами НЧ имеют место переломы в области угла [11]. Высокая частота таких переломов обусловлена анатомо-физиологическими особенностями НЧ, а также многообразием местных и общих причин, что приводит к развитию большого числа (30% и более) [13, 14]. Довольно часто среди переломов НЧ встречаются ангулярные в сочетании с переломами тела челюсти (22,7%) и одновременные переломы тела челюсти и суставного отростка (10%) [11]. Переломы обеих челюстей регистрируют в 2,4% случаев повреждений ЛЧ [2], при этом переломы костей средней зоны ЛЧ в 13,9% общего числа переломов ЧЛО [6], они в последнее время имеют тенденцию к ежегодному приросту частоты в пределах 20% [15]. У женщин чаще встречаются переломы костей носа (23,7%), зубов (22,7), альвеолярного отростка ВЧ (20%), у мужчин - НЧ (травма у мужчин, как правило, более тяжелая и множественная) [12]. Среди предрасполагающих причин получения травм ЧЛО - как изолированных, так и сочетанных - злоупотребление алкоголем занимает ведущее место [16, 17]. Сочетание алкогольного опьянения с ЧЛТ регистрируют в 12,8-70%. У данного контингента, несмотря на развитие новых методов лечения и реабилитации, частота осложненного течения остается достаточно высокой [18]. Таким образом, вопрос травматизма ЧЛО не утратил своей актуальности, а рост количества ЧЛТ и их удельного веса в показателях общего травматизма, а также сохранение высокого уровня летальности и инвалидизации этой категории пациентов являются научно-медицинской и социально значимой проблемой, находящейся на стыке ряда медицинских специальностей. Это требует обоснования алгоритмов лечебной тактики стоматологов, челюстно-лицевых хирургов для учета общих и местных реакций на ЧЛТ в системе индивидуализации лечения. Группы факторов, рассматривающихся в качестве индикаторов осложненного течения повреждений ЛЧ - демографические, конституционально-биологические, метаболические, факторы биомеханической сочетанности повреждений ЛЧ, др. Клиника, диагностика переломов тела нижней челюсти Неогнестрельные переломы НЧ в основном считают открытыми при локализации в пределах зубного ряда, а также при нарушении целостности кожных покровов. Переломы в пределах зубного ряда обычно открыты в полость рта в результате разрыва десны, плотно прилегающей к альвеолярному отростку. Выделяют следующие виды переломов: полные и неполные (трещина), одинарные, двойные и множественные; одно- и двусторонние; линейные и оскольчатые; с наличием зубов на отломках и при отсутствии зубов. Неогнестрельные переломы практически никогда не сопровождаются образованием дефекта костного вещества. По данным литературы, переломы НЧ чаще всего встречаются в области ее углов (57-65%), малых коренных зубов и клыков (16-18%), больших коренных зубов (14-15%) и реже - в области резцов. Практически перелом НЧ может возникнуть на любом ее участке, поэтому схематическое представление о преимущественной локализации переломов НЧ в области угла и подбородочных отверстий, а также других местах «наименьшего сопротивления» необходимо признать условным [2]. Значительную частоту переломов в области углов НЧ можно объяснить превалированием в настоящее время бытовой травмы, при которой удар приходится наиболее часто в область подбородка и углов НЧ, т. е. в переднезаднем и боковом направлениях. Нижняя челюсть - плоская кость, однако говорить о наличии мест наименьшего сопротивления отдельных ее участков лишь на основании анатомической структуры, не учитывая направления и места приложения травмирующей силы, не стоит. В зависимости от локализации переломов НЧ существуют особенности прохождения линии перелома, смещения отломков и рентгенологический картины. Среди факторов, влияющих на смещение отломков, помимо направления действующей травмирующей силы и веса самого отломка, большое значение имеет тяга мышц, прикрепляющихся к отломку. Плоскость перелома в области фронтальных зубов располагается преимущественно косовертикально. При повреждении бокового отдела линия проходит чаще вертикально, при этом меньший отломок смещается вверх, а большой - вниз под действием мышц, опускающих НЧ. Травмы боковых отделов НЧ с косой линией перелома характеризуется отсутствием смещения отломков. Переломы в области угла (как и перелом в области фронтальной группы зубов) чаще всего имеет косовертикальное направление и нередко проходит через лунку 3-го моляра или между 2-ми и 3-ми молярами. Двусторонние переломы нижней челюсти в боковых отделах сопровождаются смещением срединного отломка вниз и кзади, фронтальные зубы наклоняются вперед. Боковые отломки под действием височной и медиальной крыловидной мышц смещаются кверху, а за счет тяги латеральной крыловидной мышцы - кнутри [19]. Особенность производственной травмы в том, что травмирующий предмет движется с гораздо большей скоростью, чем при бытовой. Поэтому повреждение НЧ локализуется непосредственно в месте приложения действующей силы, а остальные ее участки в силу инерции не претерпевают значительных деформаций на излом, разрыв или сжатие. В силу этого производственные переломы обычно прямые с раздроблением участка челюсти. Если же травмирующее действие сравнительно медленное (сжатие челюсти), перелом происходит, как и при бытовой травме, т. е. не только в месте приложения силы, но и в отдаленных участках, даже на противоположной стороне [2]. Лучевое обследование пациентов с повреждениями НЧ следует начинать с ортопантомографии, а при ее недостаточной информативности для уточнения изменений пострадавших показана дентальная объемная томография или спиральная компьютерная томография [19-22]. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) - это новая технология, предоставляющая отоларингологу, челюстно-лицевому хирургу и врачу-стоматологу возможность анализировать трехмерные рентгеновские изображения ЛОР-органов и зубочелюстной системы самостоятельно, так как при выполнении конусно-лучевой томографии «сырые» данные архивируют совместно со специализированной программой просмотра компьютерной томографии, в которой есть возможность самостоятельного анализа трехмерных реконструкций на обычном персональном компьютере [23-26]. КЛКТ - наиболее безопасный и информативный метод лучевой диагностики патологии челюстно-лицевой области. Как и любой метод, КЛКТ имеет показания и противопоказания к применению. Сопутствующее программное обеспечение позволяет лечащему врачу самостоятельно анализировать трехмерное качественное изображение интересующей его области. Особенности конусно-лучевой томографии позволяют при минимальной лучевой нагрузке получить наиболее качественное изображение твердых и относительно качественное изображение мягких тканей челюстно-лицевой области [25]. Заключение Переломы нижней челюсти - распространенная проблема в ургентной челюстно-хирургии. Изменение контуров нижней трети лицевого черепа за счет смещения фрагментов, выраженный болевой компонент, развитие гнойной инфекции, а также несвоевременная специализированная помощь, которая приводит к формированию стойких посттравматических деформаций, как правило, вызывают значительные функциональные и эстетические нарушения. Для определения тактики хирургического лечения немаловажным этапом является выполнение правильной диагностики переломов нижней челюсти, которые имеют свои особенности в зависимости от локализации, кратности, а также наличия сопутствующих повреждений. Поэтому на современном этапе развития челюстно-лицевой хирургии в диагностическом алгоритме неотъемлемыми составляющими стали такие лучевые методы исследования, как спиральная компьютерная томография и конусно-лучевая компьютерная томография.

About the authors

Sh. Chzhan

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
119991, Москва

P. S Petruk

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Email: petruk_pavel@yahoo.com
119991, Москва

Yu. A Medvedev

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Email: info@eco-vector.com
119991, Москва

References

Supplementary files