Influence of the volume of surgical intervention on the severity of pain in patients after orthognathic surgery

Atsamaz T. Galazov; Галазов Ацамаз Таймуразович; Alexey Yu. Drobyshev; Дробышев Алексей Юрьевич; Nikolay A. Redko; Редько Николай Андреевич; Igor A. Klipa; Клипа Игорь Александрович; Vladimir M. Mikhailyukov; Михайлюков Владимир Михайлович; Evgeniy G. Sviridov; Свиридов Евгений Геннадьевич; Tamara R. Azieva; Азиева Тамара Руслановна; Nailya S. Drobysheva; Дробышева Наиля Сабитовна

doi:10.17816/dent595717

Влияние объёма оперативного вмешательства на выраженность болевого синдрома у пациентов после ортогнатической хирургии

Авторы: Галазов А.Т.¹, Дробышев А.Ю.¹, Редько Н.А.¹, Клипа И.А.¹, Михайлюков В.М.¹, Свиридов Е.Г.¹, Азиева Т.Р.¹, Дробышева Н.С.¹
Учреждения:
1. Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова
Выпуск: Том 27, № 6 (2023)
Страницы: 511-519
Раздел: Клинические исследования
Статья получена: 23.09.2023
Статья одобрена: 09.10.2023
Статья опубликована: 26.03.2024
URL: https://rjdentistry.com/1728-2802/article/view/595717
DOI: https://doi.org/10.17816/dent595717
ID: 595717

Цитировать

Полный текст

Открытый доступ
Доступ закрыт

Доступ предоставлен
Доступ закрыт

Доступ платный или только для подписчиков

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Лечение пациентов с аномалиями челюстей заключается в проведении ортогнатической операции, одним из последствий которой являются болевые ощущения в послеоперационном периоде. Множество исследований посвящено изучению боли и методам её купирования, поскольку она служит одним из факторов, влияющих на комфорт пациентов во время реабилитации. В настоящее время в научной литературе ведётся множество споров, касающихся факторов, которые отвечают за выраженность послеоперационного болевого синдрома. Кроме того, и сами пациенты перед оперативным лечением бывают обеспокоены интенсивностью послеоперационных болевых ощущений и их взаимосвязью с объёмом вмешательства. В связи с существующими разногласиями, в первую очередь касающимися взаимосвязи между объёмом оперативного вмешательства и интенсивностью болевых ощущений, проведение данного исследования является актуальной задачей.

Цель исследования — выявить факторы, которые напрямую оказывают влияние на испытываемую пациентами послеоперационную боль.

Материалы и методы. При помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) измеряли интенсивность болевых ощущений пациентов на вторые сутки после ортогнатической операции.

Результаты. Пациентов после ортогнатической операции разделили на группы относительно объёма хирургического вмешательства, половой принадлежности, возраста и длительности операции для сравнения их показателей с использованием ВАШ интенсивности боли. После анализа полученных данных ни в одной из групп не получено статистически значимой разницы по средним показателям ВАШ интенсивности боли у пациентов (р >0,05).

Заключение. Объём, длительность ортогнатической операции, возраст и половая принадлежность пациентов не оказывают влияния на интенсивность болевых ощущений после вмешательства.

Ключевые слова

ВАШ боли, послеоперационная боль, ортогнатическая операция, BSSO, Le Fort I, реабилитация пациентов

Полный текст

АКТУАЛЬНОСТЬ

Аномальное развитие верхней и нижней челюсти, проявляющееся различием по форме и размеру, приводит к формированию аномалий окклюзии и функциональным нарушениям [1]. Кроме того, аномальный рост костей лицевого скелета может сопровождаться недоразвитием или чрезмерным развитием средней зоны лица, а также нарушением проекции подбородка, что оказывает негативное влияние на лицевую эстетику [2, 3]. Наиболее эффективным хирургическим методом лечения данной патологии является ортогнатическая операция, которая включает остеотомию верхней челюсти по Ле Фор I (Le Fort I), сегментарную остеотомию по Ле Фор I (S-Le Fort I), двустороннюю межкортикальную остеотомию нижней челюсти (BSSO), остеотомию подбородка (Genioplasty), а также остеотомию скуловых костей [4, 5].

Технически ортогнатическая хирургия сопровождается большим объёмом повреждения тканей, что с точки зрения патофизиологических процессов играет роль первичной альтерации [6]. В ответ на повреждение происходит высвобождение медиаторов, которые вызывают и/или поддерживают воспалительные явления, локально проявляющиеся в виде покраснения, отёка, повышения температуры, боли и нарушения функции [7]. В качестве методов, предотвращающих воспалительные проявления, могут быть использованы кортикостероиды [8], ферментные препараты [9], ручной лимфодренаж [10], физиотерапия [11] и местная криотерапия [12]. Инновационным способом местного охлаждения тканей лица может служить использование аппарата Hilotherm Clinic (Hilotherm, Германия) [13]. Однако одним из основных и эффективных способов купирования болевого синдрома является применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) [14], которые оказывают влияние на каскад воспалительных реакций, протекающих в организме в ответ на травму тканей в процессе оперативного вмешательства [15].

Большинство пациентов бывают особенно обеспокоены послеоперационной болью, которая является неотъемлемой составляющей на этапе реабилитации лиц, перенёсших ортогнатическую операцию [16]. Более того, было показано, что интенсивность болевых ощущений и выраженность отёка после вмешательства превосходили ожидания пациентов [17]. Оказывая серьёзное влияние на их повседневную жизнь, данные симптомы способствуют ухудшению качества жизни [18]. Интенсивность болевых ощущений у различных людей может значительно отличаться, при этом пациенты, испытывающие меньшую по степени интенсивности послеоперационную боль, способны в более короткие сроки восстанавливаться после оперативного вмешательства и возвращаться к привычному образу жизни, в отличие от лиц с более интенсивными болевыми ощущениями [19].

Цель исследования — сравнительная оценка интенсивности болевых ощущений у пациентов в зависимости от объёма ортогнатической операции, половой принадлежности, возраста и времени операции. Нулевой гипотезой данного исследования является суждение о том, что интенсивность болевых ощущений в послеоперационном периоде не зависит от данных факторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для проведения данного исследования было получено одобрение Межвузовского комитета по этике (протокол от 16.12.21 № 11-21).

В период с 2021 по 2023 год в Клиническом центре челюстно-лицевой, пластической хирургии и стоматологии МГМСУ имени А.И. Евдокимова обследованы 62 пациента с аномалиями челюстей, которые проходили комбинированное (ортодонтическое и хирургическое) лечение. По мере завершения ортодонтической подготовки к хирургическому этапу лечения пациентам выполняли ортогнатические операции различного объёма, а также использовали дополнительные корригирующие методики. Оперативное вмешательство всем участникам исследования выполнялось одним и тем же хирургом.

В послеоперационном периоде согласно графику назначений утром и вечером пациентам вводили НПВС с целью купирования болевых ощущений. В случае недостаточного положительного эффекта от приёма препарата предоставлялось право на дополнительную дозу лекарства. При отсутствии послеоперационной боли пациенты могли полностью отказаться от приёма обезболивающего. В качестве методов местного воздействия на область лица использовали аппарат Hilotherm Clinic и лимфодренажное тейпирование.

Степень интенсивности болевых ощущений измеряли при помощи 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для того чтобы пациентам было проще сопоставить цифровые значения с субъективной болью, шкала сопровождалась анимационными картинками. На 2-е послеоперационные сутки участникам исследования вручали ВАШ и просили их отметить на шкале наибольшую интенсивность боли, которую они испытали за этот день. Выбор указанного временнόго промежутка связан с максимальной аккумуляцией в очаге воспаления моноцитов/макрофагов, являющихся источником медиаторов воспаления [7]. В том случае, если пациент по причине недостаточного купирования болевых ощущений суточной нормой НПВС требовал его внеочередного приёма, за каждую дополнительную дозу лекарственного препарата к результату его ВАШ прибавляли 1 балл. В случае же приёма препарата в дозе ниже суточной нормы от результата ВАШ аналогично отнимали 1 балл.

Статистическую обработку проводили в программе Microsoft Excel 2016 v. 1.0. Все данные записывали в виде средних величин ± стандартное отклонение (SD) или абсолютного количества (n) и процентов (%). Продолжительность ортогнатической операции записывали в минутах (мин). Статистическую обработку различий значений показателей между двумя группами проводили при помощи двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, тремя и более группами — с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Значение р ≤0,05 рассматривали как статистически значимое.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В табл. 1 представлены демографические характеристики 62 пациентов, которым была проведена ортогнатическая хирургия.

Таблица 1. Демографические характеристики участников исследования

Table 1. Demographic characteristics of study participants

Переменные	Сводные статистические данные
Общее количество участников	62
Возраст, лет (среднее ± SD)	28,9±6,8
Пол, n (%): мужчины женщины	19 (30,6) 43 (69,4)
Объём хирургии, n (%): Le Fort I/BSSO S-Le Fort I/BSSO Le Fort I/BSSO/Genioplasty S-Le Fort I/BSSO/Genioplasty Le Fort I BSSO BSSO/Genioplasty	17 (27,4) 7 (11,3) 13 (21,0) 9 (14,5) 4 (6,5) 8 (12,9) 4 (6,5)

Ни у одного из пациентов аномалия челюстей не сопровождалась врождёнными нарушениями челюстно-лицевой области.

Болевые ощущения, отмечаемые больными на шкале ВАШ в раннем послеоперационном периоде, варьировали от отсутствия (0–1) до невыносимой боли (>9). При сравнении же среднестатистических показателей ВАШ интенсивности боли относительно объёма ортогнатической операции статистически значимых различий между группами не получено (р=0,2) (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение показателей визуально-аналоговой шкалы боли между группами относительно объёма хирургического вмешательства

Table 2. Comparison of visual analog scale of pain scores between groups regarding the extent of surgery

Объём вмешательства	Среднее ± SD	р^а
Le Fort I/BSSO	5,8±2,8	—
S-Le Fort I/BSSO	4,7±2,7	—
Le Fort I/BSSO/Genioplasty	4,8±3,9	—
S-Le Fort I/BSSO/Genioplasty	3,8±2,7	0,2
Le Fort I	4,5±1,7	—
BSSO	2,8±3,1	—
BSSO/Genioplasty	7,0±2,4	—
Общее	4,8 ±3,1	—

Примечание: ª — однофакторный дисперсионный анализ.

Note: ^а— Anova: Single Factor.

Хронометрический анализ оперативных вмешательств показал, что средняя продолжительность ортогнатической хирургии во всех группах в совокупности составила 228,8±77,7 мин. Выявлена статистически значимая зависимость продолжительности оперативного вмешательства от объёма ортогнатической операции (р <0,005) (табл. 3).

Таблица 3. Продолжительность ортогнатической операции в зависимости от объёма хирургического вмешательства

Table 3. Duration of orthognathic surgery depending on the volume of surgery

Объём вмешательства	Среднее время ± SD (мин)	р^а
Le Fort I/BSSO	217,1±42,2	—
S-Le Fort I/BSSO	242,9±64,4	—
Le Fort I/BSSO/Genioplasty	255,0±40,8	—
S-Le Fort I/BSSO/Genioplasty	334,4±87,6	0,00000002
Le Fort I	157,5±27,2	—
BSSO	130,6±37,9	—
BSSO/Genioplasty	198,8±48,2	—
Общее	228,8±77,7	—

Примечание: ª — однофакторный дисперсионный анализ.

Note: ^а— Anova: Single Factor.

Для определения зависимости средних показателей ВАШ интенсивности боли от продолжительности хирургического вмешательства пациенты были распределены на следующие группы (мин): ≤155; ≥160, ≤215; ≥220, ≤275; ≥285. При анализе данных выявлено, что наибольший средний показатель ВАШ интенсивности боли соответствует группе с продолжительностью операции ≥160 мин, ≤215 мин (5,4±2,7), а наименьший — группе ≤155 мин (3,5±2,8). Статистически значимой разницы между показателями ВАШ боли в данных группах не обнаружено (р=0,4) (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение показателей визуально-аналоговой шкалы боли между группами относительно длительности операции

Table 4. Comparison of visual analog scale of pain scores between groups regarding the duration of surgery

Длительность операции, мин	n (%)	Cреднее ± SD	р^а
≤155	11 (17,7)	3,5±2,8	—
≥160, ≤215	21 (33,9)	5,4±2,7	0,4
≥220, ≤275	17 (27,4)	4,5±3,4	—
≥285	13 (21,0)	5,2±3,4	—

Примечание: ª — однофакторный дисперсионный анализ.

Note:. ^а — Anova: single factor.

С целью выявления внутригрупповой зависимости средних показателей ВАШ от длительности оперативного вмешательства (мин) пациенты в каждой из групп с различным объёмом ортогнатической операции были разделены пополам следующим образом:

Le Fort I/BSSO — ≥155, ≤195/≥215, ≤315;
S-Le Fort I/BSSO — ≥195, ≤215/≥225, ≤380;
Le Fort I/BSSO/Genioplasty — ≥205, ≤240/≥245, ≤350;
S-Le Fort I/BSSO/Genioplasty — ≥235, ≤295/≥335, ≤475;
BSSO — ≥60, ≤115/≥135, ≤185.

Результаты, полученные в данном исследовании, не были статистически значимыми ни в одной из вышеперечисленных групп (р >0,05) (табл. 5).

Таблица 5. Внутригрупповое сравнение показателей визуально-аналоговой шкалы боли относительно времени операции

Table 5. Within-group comparison of visual analog scale of pain scores relative to operative time

Объём вмешательства	Время операции, мин	n (%)	ВАШ, среднее ± SD	р^а
Le Fort I/BSSO	≥155, ≤195/≥215, ≤315	7 (41,2)/10 (58,8)	5,6±2,6/6,0±3,0	1,0
S-Le Fort I/BSSO	≥195, ≤215/≥225, ≤380	4 (57,1)/3 (42,9)	4,8±1,0/4,7 ±4,5	1,0
Le Fort I/BSSO/Genioplasty	≥205, ≤240/≥245, ≤350	6 (46,2)/7 (53,8)	4,2±3,7/5,3±4,2	0,6
S-Le Fort I/BSSO/Genioplasty	≥235, ≤295/≥335, ≤475	5 (55,6)/4 (44,4)	3,6±1,3/4,0±4,1	0,8
BSSO	≥60, ≤115/≥135, ≤185	3 (37,5)/5 (62,5)	2,3±4,0/3,0±2,9	0,9

Примечание: ^а— двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями.

Note: ^а— t-test: two sample assuming unequal variances.

Сравнение среднестатистических показателей ВАШ боли между пациентами мужского и женского пола как в общей совокупности, так и отдельно в группах Le Fort I/BSSO, S-Le Fort I/BSSO, BSSO также не показало статистически значимой разницы (р >0,05) (табл. 6).

Таблица 6. Сравнение показателей визуально-аналоговой шкалы боли между группами относительно пола

Table 6. Comparison of visual analog scale of pain scores between groups regarding gender

Объём вмешательства	Пол	n (%)	Среднее ± SD	Средняя разность	р
Всего	Мужчины/женщины	19 (30,6)/43 (69,4)	3,8±2,9/5,2±3,1	1,4	0,08
Le Fort I/BSSO	Мужчины/женщины	8 (47,1)/9 (52,9)	5,1±2,2/6,4±3,2	1,3	0,4
S-Le Fort I/BSSO	Мужчины/женщины	3 (42,9)/4 (57,1)	4,7±4,5/4,8±1,0	0,1	0,6
BSSO	Мужчины/женщины	3 (37,5)/5 (62,5)	0,3±0,6/4,2±3,1	3,9	0,09

Разделении пациентов по группам относительно возраста также не продемонстрировало статистически значимых различий между средними показателями ВАШ интенсивности боли (р >0,1) (табл. 7).

Таблица 7. Сравнение показателей визуально-аналоговой шкалы боли между группами относительно возраста

Table 7. Comparison of visual analog scale of pain scores between groups regarding age

Возраст, годы	n (%)	Среднее ± SD	Средняя разность	р^а	p^в
17–25/26–35	24 (38,7)/25 (40,3)	4,2±3,1/5,0±3,3	0,8	0,4
17–25/≥36	24 (38,7)/13 (21,0)	4,2±3,1/5,5±2,6	1,3	0,2	0,5
26–35/≥36	25 (40,3)/13 (21,0)	5,0±3,3/5,5±2,6	0,5	0,6

Примечание: ^а — двухвыборочный t-тест с различными дисперсиями; ^в — однофакторный дисперсионный анализ.

Note: ^а — t-test: two sample assuming unequal variances; ^в — Anova: single factor.

ОБСУЖДЕНИЕ

Постоянное совершенствование хирургического и диагностического оборудования, а также техники выполнения ортогнатической операции связано со стремлением свести к минимуму послеоперационный дискомфорт, возникновение осложнений и других последствий, оказывающих влияние на восстановление и качество жизни пациентов в реабилитационном периоде [20]. Аппарат Hilotherm Clinic (Hilotherm, Германия) придаёт кожным покровам постоянные температурные значения благодаря непрерывному контролируемому холодовому воздействию циркулирующей по лицевой маске воды [13]. Так, при понижении температуры мягких тканей происходит уменьшение количества высвобождаемых медиаторов воспаления, ответственных за возникновение отёка и боли [21]. Охлаждение кожи до температурной отметки 15 °С оказывает автономную вазоконстрикцию, что теоретически минимизирует образование отёка и формирование гематом [22–24]. Кроме того, происходит блокирование ноцицептивных рецепторов [25]. Несмотря на использование аппарата Hilotherm Clinic и НПВС для купирования болевых ощущений пациентов в раннем послеоперационном периоде, боль, отмечаемая участниками исследования на шкале ВАШ, варьировала от отсутствия (0–1) до невыносимой (>9). При сравнении же среднестатистических показателей ВАШ интенсивности боли относительно объёма ортогнатической операции статистически значимых различий между группами не получено (р=0,2). Более того, над всеми остальными превалировал показатель ВАШ боли одной из наименьшей по инвазивности группы — BSSO/Genioplasty (7,0±2,4). И напротив, один из наиболее низких среднестатистических показателей ВАШ соответствовал группе S-Le Fort I/BSSO/Genioplasty (3,8±2,7) (см. табл. 2).

Навыки хирурга и объём оперативного вмешательства оказывают значительное влияние на степень формирования послеоперационных отёков и болевых ощущений, однако следует учитывать и такие немаловажные факторы, как время оперативного вмешательства, объём кровопотери, а также психосоциальный статус пациента [26, 27]. Полученные нами данные не позволяют утверждать, что длительность оперативного вмешательства может оказывать существенное влияние на испытываемые пациентами послеоперационные болевые ощущения (см. табл. 4, 5).

Мнение о том, что женский пол подвержен влиянию болевых ощущений больше, чем мужчины [28], соответствует результатам, полученным нами в рамках данного исследования. Так, средние показатели ВАШ боли у женщин оказались выше, чем у мужчин, однако статистически значимой разницы между ними не получено (р >0,05) (см. табл. 6). То же можно сказать и о зависимости интенсивности болевых ощущений от возраста: статистически значимой разницы между показателями боли у пациентов не выявлено, однако с увеличением возрастного диапазона групп происходило повышение средних показателей интенсивности боли по шкале ВАШ (см. табл. 7).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведённое исследование опровергло предположение о том, что степень воспринимаемых пациентами болевых ощущений зависит от объёма ортогнатической операции. Кроме того, ни возраст пациентов, ни их половая принадлежность, ни длительность ортогнатической операции не оказывали фундаментального влияния на интенсивность испытываемых ими болевых ощущений. В дальнейших научных работах, направленных на изучение послеоперационной боли, кроме объёма хирургического вмешательства, следует принимать во внимание и другие факторы, которые могли бы повлиять на болевое восприятие пациентов во время лечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. А.Ю. Дробышев — разработка дизайна исследования и формулирование названия статьи, проведение оперативных вмешательств; А.Т. Галазов — написание статьи; И.А. Клипа, Е.Г. Свиридов, В.М. Михайлюков, Н.А. Редько — анкетирование пациентов и сбор информации; Т.Р. Азиева — статистическая обработка данных; Н.С. Дробышева — ортодонтическая подготовка пациентов к операции и редактирование статьи. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. A.Yu. Drobyshev — development of the study design and article title, surgical interventions; A.T. Galazov — writing an article; I.A. Klipa, E.G. Sviridov, V.M. Mikhailyukov, N.A. Redko — patient surveys and information collection; T.R. Azieva — statistical data processing; N.S. Drobysheva — orthodontic preparation of patients for surgery and editing the article. All authors made significant contributions to the conception, conduct of the study and preparation of the article, and read and approved the final version before publication.